様式第１号（第２条関係）
危険物	仮貯蔵
仮取扱い	承認申請書	
年　　　月　　　日　
鳥取県東部広域行政管理組合
消防局長　　　　　　　　様
申請者
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電　話　（　　　　）
氏　名	
危険物の
所有者、管理者
又は占有者	住所	
電話　　　（　　　）　　　　	
	氏名		
仮貯蔵・仮取扱いの場所	所在地
・
名称		
			
　　

​ 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

危険物の類、品名及び最大数量		指定数量の倍数	倍	
仮貯蔵・仮取扱いの方法		
仮貯蔵・仮取扱いの期間	　  年 　月 　日から 　年 　月 　日まで　  　日間	
管理の状況
(消火設備の設置状況を含む)		
現場管理責任者	住所	
緊急連絡先　　　（　　　）　　　　	
	氏名	

【危険物取扱者免状：有（種：　　　　　　　）・無】	
仮貯蔵・仮取扱いの理由及び期間経過後の処理	
	
その他必要事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※　手　数　料　欄	
	承認年月日
承認番号		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　  ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　案内図、配置図、平面図、構造図その他関係書類を添付すること。
　　　  ４　※印の欄は、記入しないこと。