様式第１７号（第９条関係）
危険物取扱者選任・解任届出書
	
年　　　月　　　日	
	
　鳥取県東部広域行政管理組合	
管理者	様	
		
	 届出者		
	住　所		
	電　話	（　　　　）	
	氏　名		　	
		
設置者	住所		電話	
	氏名		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
設置場所		
区分	選任	解任	
危険物取扱者	氏名			
	危険物取扱者
免状の種類			
	選任・解任
年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
※受付欄	※　　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　危険物取扱者免状の写し（表・裏）を添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。