様式第16号(第9条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	設置者等変更届出書	

年　　月　　日　

　鳥取県東部広域行政管理組合

　　管理者　　　　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　(　　　)　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	旧	住所	電話　　　　　　	
		氏名	　	
	新	住所	電話　　　　　　	
		氏名	　	
	変更年月日	　	
製造所等	旧	名称	　	
		地名番地	　	
	新	名称	　	
		地名番地	　	
	変更年月日	　	
製造所等の区分	　	設置許可年月日及び番号	　　年　　月　　日
許可第　　　　　号	
完成検査年月日	年　　月　　日　	完成検査済証の番号	検　第　　　　　号	
変更の理由	　	
※　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。