様式第１４号（第８条関係）
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	補修等届出書	

年　　　月　　　日	
	
鳥取県東部広域行政管理組合		
管理者	様		
	
	届出者		
	住　所		
	電　話	（　　　　）	
	氏　名		　	
	
設置者	住所		電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の区分		設置許可年月日
及び番号	　　　年　月　日
許可　　第　　号	
危険物の類・品名
最大数量	第　　　　　類		
補修等しようとする
事由及び期間　　　		
補修等する内容（必
要図面は別に添付す
る）　　　　　　		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。