様式第１１号（第６条関係）
危険物製造所等特例適用願出書
	
年　　　月　　　日	
	
鳥取県東部広域行政管理組合		
管理者	様		
	
	申請者　		
	住　所		
	電　話	（　　　　）	
	氏　名		　	
	
　危険物の規制に関する政令第２３条の規定により、位置、構造及び設備の技術上の基準に関する特例の適用を願い出ます。
なお、特例の適用条件と相違するに至った場合は、消防法に基づく技術上の基準に適合させることを確約します。	
設置者	住　所		電話	
	氏　名		
設　置　場　所		
製造所等の区分		設置許可年月日及び番号	年　月　日
許可　　第　　号	
特例内容		
特例適用を受ける為に講じる措置		
※適用		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。