様式第８号（第４条関係）
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所
	設置（変更）取りやめ届出書	
	
年　　　月　　　日　	
	
鳥取県東部広域行政管理組合		
管理者	様		
	
	届出者　		
	住　所		
	電　話	（　　　　）	
	氏　名		　	
	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		製造所等の区分		
受付番号	年　　　月　　　日　 受 　第　　　　　　号	
許  可　年　月　日
及び番号	年　　　月　　　日　許可　第　　　　　　号	
取りやめの理由		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　設置（変更）許可後の取りやめにあたっては、交付された許可証を添付すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。