様式第19号(第10条関係)

第　　　号

危険物収去証	
設置者	住所	電話　　　　　　	
	氏名	　	
収去した場所	　	
　品名及び数量	　	
収去物品を管理する者	　	

　消防法第16条の5の規定により、上記の危険物を試験のため収去します。

　　　　　年　　月　　日

収去者　所属　鳥取県東部広域行政管理組合　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	

　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。