様式第18号(裏)(第9条関係)

危険物保安監督者又は危険物取扱者氏名	氏名	免状の種類・番号	取得・講習年月日	
	　	種　第　　類 

番号	取得	年　月　日	
			講習	年　月　日	
	選任年月日	　	
災害の概況	災害発生年月日時分	年　　　月　　　日　　時　　　　分	
	発生の原因	　	
	災害の経過及び概況	　	
	処理の概況	　	
今後の措置